山崎整形外科クリニック

 骨は私たちの体を支えたり、脳や内臓を守ったりする大切な役割を持っています。普段は骨が丈夫なため、あまり意識しませんが、骨が弱くなると痛みを感じやすくなったり、簡単に骨折してしまいます。一度骨折すると、とても痛く、治るまでに時間がかかります。

特に高齢の方の場合、骨折して1～2か月たつと歩けなくなるほど筋力が落ちてしまい、介護が必要になることもあります。そうなって初めて、自分の足で歩けること、自由に動けること、身の回りのことが自分でできることの大切さを実感します。

元気で自立した毎日を送るためには、骨を丈夫に保ち、骨折を防ぐことがとても重要です。

日本の女性が介護が必要になる原因の上位には、以下のようなものがあります（厚生労働省 国民生活基礎調査より、2022年時点のデータ）。

1. 認知症（20.8％）
2. 骨折・転倒によるケガや関節疾患など運動器の障害（16.9％）
3. 高齢による衰弱（老衰）（16.4％）
4. 脳卒中（脳梗塞や脳出血）（14.1％）
5. 心臓病や肺疾患などの内科的疾患（4.3％）

このデータからも、骨折・転倒などによる運動器障害が女性の介護状態を引き起こす重要な原因の一つであることが分かります。

※ 引用文献：厚生労働省『令和4年 国民生活基礎調査』（2022）

当院では次のような検査、治療、指導を行っております

1. 検査
2. 食事、運動、指導
3. 薬物治療
4. 医科歯科連携

1.検査

①　骨密度測定

MD法（手のレントゲンで測定します）　※今年度中にDEXA法による骨密度測定装置導入予定（腰椎、大腿骨で測定）

骨粗鬆症の診断基準

（DXA法による若年成人平均値（YAM）との比較）

• 正常：YAMの80%以上
• 骨量減少：YAMの70～80%未満
• 骨粗鬆症：YAMの70%未満

②　胸椎、腰椎レントゲン検査　

骨粗鬆症患者の胸椎、腰椎X線　画像では、主に以下のような特徴が確認されます。

③　血液検査

骨代謝マーカー、ビタミンD、ビタミンK血中濃度、血中カルシウム値ほか（当院で主に測定する血液検査項目）

これらの検査は「骨を作る力・壊す力」や「栄養・ホルモン・腎機能」を総合的に見るために重要です。

異常がある場合は、食事・運動・薬物療法などで改善を図ることができます。

④ 骨折リスク評価（FRAX）

骨折リスク評価には、WHOが開発したFRAX（Fracture Risk Assessment Tool）を用いることが推奨されています。

2. 食事、運動指導

骨粗鬆症では、骨を作る材料や骨を支える栄養素をしっかり摂ることが大切です。以下のポイントを日々の食生活で意識してみましょう。

毎日の食事を少し意識するだけで、骨の健康はぐっと維持しやすくなります。

骨密度が低い方向け：おすすめの運動

注意点

3.薬物治療

当院で処方されることが多い薬剤

1. ボナロン® (Bonalon)
   1. 一般名
      • アレンドロネートナトリウム水和物 (Alendronate Sodium Hydrate)
   2. 作用機序
      • ビスホスホネート系薬剤
      • 骨に結合し、破骨細胞内の酵素(ファルネシルピロリン酸合成酵素)を阻害することで骨吸収を抑制
      • 椎体骨折、非椎体骨折ともにリスク低減効果を有する
   3. 投与量・用法
      • 経口 週1回 35mgまたは70mg 製剤
      • 服用時は起床後コップ1杯以上の水（約180mL）で服用し、服用後30分間は横にならない
   4. 腎機能による調整
      • eGFR <35 mL/min 程度で原則使用は推奨されない（添付文書上「慎重投与または禁忌」）
      • 腎機能軽度～中等度低下（eGFR 30～60 mL/min）では明確な減量規定はないが、十分注意して使用
   5. エビデンスレベル
      • レベル１
      • 大規模RCTにより有効性が証明
   6. 代表的副作用・注意点
      • 消化管障害（食道炎、胃部不快感など）
      • 長期服用で非定型大腿骨骨折や顎骨壊死（ONJ）のリスクに留意

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2. ビビアント® (Viviant)
   1. 一般名
      • バゼドキシフェン (Bazedoxifene)
   2. 作用機序
      • 選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）
      • 骨に対してはエストロゲン様作用（骨吸収抑制）
      • 乳腺・子宮内膜には拮抗作用を示し、エストロゲン依存性腫瘍リスクを低減
   3. 投与量・用法
      • 経口 1日1回 20mg
      • 食事の影響は少なく、いつでも服用可能
   4. 腎機能による調整
      • 特別な減量規定はなし
      • ただし重度腎不全患者に対するデータは十分でなく、慎重投与が望ましい
   5. エビデンスレベル
      • レベル １～２
      • 国内外RCTにおいて椎体骨折抑制効果が確認されている
      • 非椎体骨折予防効果は限定的との報告もある
   6. 代表的副作用・注意点
      • 血栓塞栓症リスクごくわずかな上昇
      • ホットフラッシュや筋けいれんなどの可能性

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3. アルファロール® (Alfarol)
   1. 一般名
      • アルファカルシドール (Alfacalcidol)
   2. 作用機序
      • 活性型ビタミンD製剤（プロドラッグ）
      • 体内で1α水酸化を経て活性化され、腸管からのカルシウム吸収を促進
      • 骨吸収抑制・骨形成促進のバランス改善
   3. 投与量・用法
      • 経口 1日1回 0.5～1.0 μg程度が一般的
      • 患者の血清Ca値や腎機能などを考慮して調整
   4. 腎機能による調整
      • 1α水酸化は肝で行われるが、重度腎障害ではCa/Pバランスに注意
      • 血中CaやPを定期的に測定し、過剰投与による高Ca血症に留意
   5. エビデンスレベル
      • レベル ２程度
      • 国内での使用実績は豊富で、骨折抑制効果を示した研究もあるが、ビスホスホネートなどと比較すると大規模RCTはやや少ない
   6. 代表的副作用・注意点
      • 高カルシウム血症、腎結石、消化器症状など
      • 透析患者などでの使用時は特に血清Caモニタリングが必須

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4. エディロール® (Edirol)
   1. 一般名
      • エルデカルシトール (Eldecalcitol)
   2. 作用機序
      • 活性型ビタミンD3アナログ
      • アルファカルシドールよりも腸管Ca吸収・骨代謝調整作用が強化されているとされる
      • 骨折予防効果（特に椎体骨折）のエビデンスがある
   3. 投与量・用法
      • 経口 1日1回 0.75μgまたは0.5μg
      • 患者状態により増減
   4. 腎機能による調整
      • 重度腎機能障害時には高Ca血症リスクが上がるため、慎重投与
      • 定期的な血清Ca、P、腎機能のチェックを推奨
   5. エビデンスレベル
      • レベル １～２
      • 国内RCTで椎体骨折抑制効果が示されている
   6. 代表的副作用・注意点
      • 高カルシウム血症、腎機能低下時の電解質異常
      • 他のビタミンD製剤と同様、過剰投与に注意

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5. グラケー® (Glakay)
   1. 一般名
      • メナテトレノン (Menatetrenone, ビタミンK2)
   2. 作用機序
      • ビタミンK2製剤
      • オステオカルシンのカルボキシル化促進 → 骨形成のサポート
      • 骨折予防効果は報告されているが、ビスホスホネートやデノスマブほどの強いエビデンスはない
   3. 投与量・用法
      • 経口 1日45mg（15mg錠を1日3回など）
      • 食事の影響は少ないが、適宜分割投与
   4. 腎機能による調整
      • 特に減量規定は明確でない
      • 重度腎機能障害での大規模データは少ないが、比較的安全に使用できるとされる
   5. エビデンスレベル
      • レベル 2～３
      • 国内の一部RCT・前向き研究では椎体骨折抑制効果あり
      • 他剤と比較した大規模試験は少ない
   6. 代表的副作用・注意点
      • 大きな副作用は少ないが、ワルファリンとの併用注意（ビタミンK拮抗作用を減弱させる）
      • 一般的には補助的な位置づけ

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6. プラリア® (Pralia)
   1. 一般名
      • デノスマブ (Denosumab)
   2. 作用機序
      • 抗RANKLモノクローナル抗体
      • 破骨細胞の分化・活性化を阻害 → 骨吸収を強力に抑制
      • 椎体・非椎体・股関節骨折など幅広い骨折リスクを低減
   3. 投与量・用法
      • 皮下注 60mg を6カ月に1回
      • 投与を中断すると骨吸収がリバウンド増加するため、継続投与または他剤への切り替えが重要
   4. 腎機能による調整
      • 腎機能低下時にも使用可能（eGFR <30でも適応可）
      • ただし重度腎機能低下患者は低Ca血症のリスク増大 → 十分なCa・Vit D補充と血清Caモニタリングを推奨
   5. エビデンスレベル レベル 分類 1 2 3 4 5 6 システマティック・レビュー／メタ解析 １つ以上のランダム化比較試験（RCT） 非ランダム化比較試験 分析疫学的研究（コホート研究や症例対照研究） 記述研究（症例報告やケース・シリーズ） 患者データに基づかない、専門委員会や専門家個人の意見エビデンスレベル
      • レベル 1
      • 多数のRCTで有効性が示されている
   6. 代表的副作用・注意点
      • 低カルシウム血症、顎骨壊死（ONJ）など
      • 投与間隔遅延により骨折リスク増大が指摘されており、遵守が重要

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7. テリボン® (Teribone)の概要
   1. 一般名
      • テリパラチド（Teriparatide）
   2. 作用機序
      • 副甲状腺ホルモン(PTH)の活性部分（1-34アミノ酸）。
      • 骨芽細胞を活性化し、骨形成を強力に促進。
      • 椎体・非椎体の骨折リスクを低減。
   3. 投与量・用法
      • 56.5μgを週1回、皮下注射。
      • 最長投与期間は24か月（2年間）。
      • 投与終了後は他剤（抗吸収薬）への切り替えが必要。
   4. 腎機能による調整
      • 中等度の腎機能低下（eGFR ≥30）までは安全に投与可能。
      • 重度（eGFR <30）の場合は慎重投与が必要（高Ca血症リスクあり）。
   5. エビデンスレベル
      • レベル 1（複数のRCTで骨折抑制効果を証明済）
   6. 主な副作用・注意点
      • 高カルシウム血症、悪心、めまい、筋肉痛、関節痛。
      • 骨肉腫リスクを考慮し、投与は生涯で最長2年に限定。
      • 投与後の継続治療（抗吸収薬）が推奨される。

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補足・注意点

1. ビタミンD・Ca補充
   • ビスホスホネート系薬剤やデノスマブなど、骨吸収抑制薬を使用する際はビタミンDとカルシウムの適切な補充が推奨される。
   • 低アルブミン血症や慢性腎不全などがある場合は、血清イオン化CaやP、Mgも併せてモニタリングする。
2. 腎機能モニタリング
   • 特にビスホスホネート（ボナロン等）は、重度腎障害時には投与制限または慎重投与。
   • デノスマブ（プラリア）は腎機能に左右されにくいが、重度腎不全では低Ca血症を起こしやすいため要注意。
3. 長期使用の安全性
   • ビスホスホネート：5年～10年を目安に休薬（BPホリデー）を検討する場合あり。
   • デノスマブ：中止時の骨折リスク増大を避けるため、他剤への切り替え計画が必要。
   • SERM・ビタミンK2・活性型ビタミンDは比較的長期的に使用可能だが、定期的な効果判定・副作用チェックは重要。
4. エビデンスレベル
   • レベル1（最も質が高い）：複数のランダム化比較試験のシステマティックレビューまたはメタアナリシス，および質の高い単独のランダム化比較試験
   • レベル2：適切にデザインされたコホート研究
   • レベル3：系統的にレビューされた症例対照研究
   • レベル4：症例集積研究，ならびに質の低いコホート研究および症例対照研究
   • レベル5：批判的評価に基づかず，生理学，基礎研究，または基礎原理からの理屈に基づいた専門家の意見
5. 当院ではテリボン等の骨形成促進薬の使用は、椎体骨折など脆弱性骨折を有する重症骨粗鬆症の患者さんのみに使用させていただいております。

患者個々の骨折リスク・腎機能・既往歴・合併症・生活背景を総合的に考慮し、最適な薬剤選択とモニタリングを行うことが重要です。

4.医科歯科連携

骨粗鬆症治療では、薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）のリスク管理を目的とし、医師（整形外科）と歯科医師との密な連携が必要です。

【連携が必要な薬剤】

• ビスホスホネート製剤（BP製剤）
• 抗RANKL抗体（デノスマブ：プラリア®）
• 骨形成促進薬（ロモソズマブ：イベニティ®）

【連携の具体的な流れ】

1. 骨粗鬆症治療開始前（医師→歯科医師）
   • 当院からかかりつけの歯科医師へ診療情報提供書をお出しします。
   • 歯科受診し、口腔内の感染病巣（歯周病・う蝕など）を治療。
   • 抜歯・口腔外科処置が必要な場合、原則として骨粗鬆症薬開始前に歯科治療を完了。
2. 治療開始後（歯科医師→医師）
   • 歯科治療が必要となった場合は、薬剤の休薬または治療継続について相談。
   • 抜歯等の侵襲的処置が必要な場合、リスク評価を行い連携して対応を決定。
   • 日本骨粗鬆症学会・日本口腔外科学会編『骨吸収抑制薬関連顎骨壊死ポジションペーパー2023』

医科歯科連携の徹底により、薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）リスクを最小化し、安全な骨粗鬆症治療が可能となります。